|
||||||||
|
||||||||
 |
||||||||
| AYIN KONUSU | MAYIS: ULUSLARARASI CİNSİYET DEĞİŞTİRME KRİTERLERİ | |||||||
|
ULUSLARARASI HARRY BENJAMIN CİNSİYET DİSFORİSİ DERNEĞİNİN CİNSEL KİMLİK BOZUKLUKLARI İÇİN BAKIM STANDARTLARI, ALTINCI VERSİYON Şubat 2001 Bu versiyon, 1979’daki orijinalinden sonra altıncı bakım standardı versiyonudur. Daha öncekiler, 1980, 1981, 1990 ve 1998 yıllarında düzenlenmiştir. İÇERİK: 1-Başlangıçla ilgili kavramlar 2-Epidemiyolojik değerlendirmeler 3-Tanısal terminoloji 4-Ruh sağlığı çalışanları 5-Çocuk ve ergenlerin değerlendirilmesi ve tedavisi 6-Erişkinlerle psikoterapi 7-Erişkinler için hormon tedavisi gereksinimi 8-Erişkinlerde hormon tedavisinin etkileri 9-Gerçek yaşam deneyimleri 10-Cerrahi 11-Meme cerrahisi 12-Genital cerrahi 13-Değişim sonrası takip 1-BAŞLANGIÇLA İLGİLİ KAVRAMLAR Bakım Standartlarının Amacı Bakım standartları (SOC)’nın ana amacı, cinsel kimlik bozukluklarının psikiyatrik, psikolojik, tıbbi ve cerrahi idaresi konusundaki uluslararası profesyonel fikir birliğini açıkça ortaya koyabilmektir. Profesyoneller, bu dokümanı, sözü edilen durumdaki kişilere yardım önerirken parametreleri anlayabilmek için kullanabilirler. Cinsel kimlik bozukluğu olan kişiler, aileleri ve sosyal kurumlar da, profesyonellerin bu konudaki mevcut düşüncelerini anlamak için bu dokümanı kullanabilirler. Tüm kullanıcıların, bu alandaki bilgilerin sınırlı olduğunun ve gelecekteki araştırmalarla bazı klinik belirsizliklerin çözülme umudu bulunduğunun farkında olmaları gerekir. Nihai Tedavi Amacı Cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin, psikoterapötik, endokrin veya cerrahi tedavilerinin nihai amacı, kendilerini iyi hissetmeleri ve memnuniyetlerini en üst düzeye çıkararak, cinsel kimlikleriyle ilgili kişisel rahatlıklarını sağlamaktır. Bakım Standartları Klinik Bir Rehberdir SOC, cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin tedavisi için esnek öneriler ve çözümler sağlayabilmek için oluşturulmuştur. Cinsel kimlik değiştirmeye uygun bulunmak için gerekenler denildiğinde, bu minimum gereklilikler anlamına gelir. Profesyoneller ve organize programlar bunları modifiye edebilirler. Hastanın kişiye özel anatomik, sosyal veya psikolojik durumuna, bu konularla başa çıkabilmek için profesyonelin tedricen geliştirdiği metodlarla veya araştırma protokolleriyle ilgili deneyimlerine bağlı olarak bu rehberden sapmalar olabilir. Bu sapmalar, tanımlanmalı, hastaya açıklanmalı, hem hukuki koruma hem de bu alandaki gelişmelere katkıda bulunabilmek için kayıt altına alınmalıdır. Klinik Eşik Kişinin gelişimi boyunca düşünceler, belirsizlikler ve sorular devam ederken ve bunlar kişinin hayatının en önemli yanı haline gelip yoğunlaşırken ya da görece olarak daha çatışmasız bir cinsel kimliğin gelişimine imkân sağlarken bu arada eşik aşılır. Daha sonra kişinin sorunu, cinsel kimlik problemi, cinsiyet disforisi, cinsiyet problemi, cinsiyet kaygısı, cinsiyet endişesi, cinsiyet çatışması veya transseksüalizm olarak değişik şekillerde anılır. Bu sorunların, okul öncesi çağdan ileri yaşlara kadar görülebildiği ve farklı şekillerde ortaya çıkabildiği bilinmektedir. Bu, seksüel kimlikten, seks ve cinsiyeti belirleyen vücut özelliklerinden, cinsiyet rollerinden, cinsel kimlikten ve diğer kişilerin algılamasından duyulan değişik derecelerdeki kişisel memnuniyetsizliği yansıtır. Bu memnuniyetsiz kişiler, resmi iki sınıflama sisteminden birisinin ( ICD 10 veya DSM IV ) spesifik kriterlerini doldurduklarında cinsel kimlik bozukluğundan ( GID ) yakınan kişiler olarak belirlenirler. Bu kişilerin bazıları ikinci bir eşiği aşar ve ısrarla vücutlarının cerrahi olarak değiştirilmesini arzu ederler. GID İki Ana Grupta Ortaya Çıkar: Biyolojik Erkekler ve Biyolojik Kadınlar GID’nin yönlendirilmesinde kişinin cinsi daima önemli bir faktördür. Klinisyenlerin, her cinsin biyolojik, sosyal, psikolojik ve ekonomik ikilemlerini ayrı ayrı değerlendirmeleri gerekir. Buna rağmen tüm hastalar SOC’ yi takip etmeli ve ona göre değerlendirilmelidir. 2-EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRMELER Prevalans Cinsel kimlik bozukluğu profesyonellerin ilk dikkatini çektiğinde, klinik bakış çoğunlukla cinsiyet değiştirme ameliyatı adaylarının nasıl belirleneceği konusu üzerine yoğunlaşmıştı. Bu alanda gelişmeler yaşanırken, profesyoneller gerçekten cinsel kimlik bozukluğu olan bazı hastaların cinsiyet değiştirme ameliyatını istemediklerini ve aday olmadıklarını gördüler. Başlangıçta, erişkinlerdeki tahmini transseksüalizm prevalansı, erkekler için 37. 000’de 1, kadınlar için 107. 000’de 1 idi. Hollanda’dan gelen en son prevalans bilgilerine göre, cinsel kimlik bozukluğu spektrumunun transseksüel kanadı için prevalans, erkeklerde 11. 900’de 1, kadınlarda 30. 400’de 1’dir. Henüz sistematik çalışmalarla tam olarak desteklenmiş olmamasına rağmen, tanıya uygunluğu, hatta prevalansı artıran 4 durum gözlenmiştir. 1-Hastanın depresyonu, bipolar bozukluğu, madde bağımlılığı, disosiyatif kimlik bozukluğu, conduct disorder’ı bulunduğunda ve anksiyeteli görüldüğünde, daha önce tesbit edilmemiş cinsel kimlik sorunları çoğunlukla teşhis edilebilmektedir. 2- Bazı erkek transvestistler, kadın taklitçileri, transgender kişiler, erkek ve kadın homoseksüeller cinsel kimlik bozukluğu formu alabilmektedir. 3- Bazı kişilerin cinsel kimlik bozukluğunun yoğunluğu klinik eşiğin altında ve üstünde olmak üzere dalgalanabilmektedir. 4- Kadın bedenine sahip kişilerdeki cinsel kimlik sorunları, kültür, ruh sağlığı profesyonelleri ve bilim adamları tarafından göreceli olarak fark edilememektedir. Cinsel Kimlik Bozukluğunun Doğal Öyküsü İdeal olan, cinsel kimlik çatışmalarının doğal gelişim öyküsü ile ilgili ileriye dönük verilerin tüm tedavi kararları için bilgi sağlamasıdır. Bu tespit tedavi olmaksızın, cinsel kimlik bozukluğu olan kız ve erkeklerin çoğunun istekleri dışında gelişen cins ve cinsiyet değiştirme arzusunu göstermek dışında bir işe yaramayacaktır. GID tanısına varıldıktan sonra tedavi yaklaşımı 3 fazdan oluşmaktadır (Bazen triadik tedavi olarak adlandırılır):Bunlar, arzu edilen rolde gerçek yaşam deneyimleri, arzu edilen cinsiyete ait hormonlar ve genital organlarla diğer seks karakterlerini değiştirmeye yönelik cerrahi girişimler olarak sıralanabilir. Bilimsel olarak tam desteklenmemiş olmakla birlikte gözlemlenen 5 konu klinisyenleri, sadece tanıya dayanarak triadik tedavi önerme yanlışından koruyacaktır. 1- Dikkatle tanıya varılan bazı kişiler kendiliğinden cinsel kimlik değişimi ile ilgili isteklerinden vazgeçebilirler. 2-Bazıları, herhangi bir tıbbi girişim olmaksızın kendi cinsel kimlikleri ile daha rahat bir uyum sağlayabilirler. 3-Bazıları psikoterapi sırasında triadik tedaviyi takip etmekten vazgeçebilirler. 4-Bazı cinsel kimlik klinikleri açıklanamayan yüksek tedaviyi bırakma oranlarına sahiptirler. 5-Triadik tedaviden fayda görmeyenlerin oranı çalışmadan çalışmaya önemli farklar göstermektedir. Birçok GID vakası, triadik tedavinin üç safhasının hepsini de isteyecektir. Tipik olarak triadik tedavi, hormon verilmesi = > gerçek yaşam deneyimi = > cerrahi sırasını izler. Ya da bazen, gerçek yaşam deneyimi = > hormonlar = > cerrahi şeklinde gerçekleşebilir. Bazı biyolojik kadınlar için tercih edilen yol, hormonlar = > meme cerrahisi = >gerçek yaşam deneyimi şeklinde olabilir. GID tanısının birçok farklı yaklaşımı gündeme getirmesine rağmen, bunlardan sadece bir tanesi tam triadik tedavidir. Klinisyenler giderek, cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin tamamının triadik tedavinin tüm basamaklarına ihtiyaç duymadıklarını ya da istemediklerini daha fazla fark etmektedirler. Dünyada Cinsel Kimlik Uyuşmazlıkları Konusundaki Kültürel Farklılıklar Epidemiyolojik çalışmalar dünyanın her yerinde cinsel kimlik bozukluğu için benzer oranlar verse bile, bir ülkeden diğerine kültürel farklılıklar bu durumun davranışsal yansımalarında değişikliklere neden olacaktır. Dahası, tedaviye kabul edilme, tedavi maliyeti, önerilen tedavi, cinsel kimlik sorunu olanlara karşı sosyal tutum ve tedavi eden profesyoneller bir yerden diğerine farklılıklar gösterecektir. Birçok ülkede cinsiyet değiştirme ile ilgili bakış açısı, çevreden çok ahlaki ayıp kavramıyla belirlenirken, bazı kültürlerde cinsiyet değiştirmenin utanç verici sayılmadığı çok çarpıcı örnekler de vardır ( Ruhani liderler gibi). 3-TANISAL TERMİNOLOJİ Klinik Çalışmanın 5 Bileşeni Cinsel kimlik bozukluğu olan hastalara profesyonel ilgi, aşağıdakilerden birisiyle uğraşmayı gerektirir: Tanısal değerlendirme, psikoterapi, gerçek yaşam deneyimleri, hormon tedavisi ve cerrahi tedavi. Bu bölüm, tanısal değerlendirmenin arka planını verecektir. Terminolojinin Gelişimi Transseksüel terimi, 1950 yılında, hormon verilip verilmediğini, cerrahi girişim yapılıp yapılmadığını dikkate almaksızın, anatomik olarak karşı cinsiyet rolünü yaşayan yâda yaşamak isteyen kişileri belirtmek üzere profesyoneller ve halk tarafından kullanılmaya başlanmıştır. 1960 ve 1970’lerde, klinisyenler “gerçek transseksüel” terimini kullandılar. Gerçek transseksüeller, atipik cinsel kimlik gelişiminin karakteristik yolunu izlemiş ve genital cerrahi ile sonuçlanan tedavi dizisi ile hayatının daha iyi olduğu tespit edilmiş kişiler olarak düşünülmüşlerdi. Gerçek transseksüellerin, 1-Çocukluk, gençlik ve erişkinlik dönemlerinde sürekli bir biçimde davranışlarına yansıyan karşı cins identifikasyonuna sahip oldukları, 2- Karşıt giyinme ile ya hiç uyarılmadıkları ya da çok az uyarıldıkları, 3- Kendi anatomik cinsiyetlerine uygun heteroseksüel ilgileri bulunmadığı düşünülüyordu. Gerçek transseksüeller her iki cinsten de olabiliyordu. Gerçek transseksüel erkekler, erkeklerden, orta derecede erkeksi gelişim süreci nedeniyle cins ve cinsiyetlerini değiştirme arzusu gelişmiş kişiler olarak ayırt ediliyorlardı. Bu tür hastaların ender görüldüğü anlaşıldıktan ve gerçek transseksüel kabul edilenlerin bir bölümünün hastalıkla ilgili başlangıçtaki teorilere uydurmak için kendi öykülerini çarpıttıkları anlaşıldıktan sonra gerçek transseksüel kavramına inanmaktan vazgeçildi. Kadın gerçek transseksüel kavramı, çoğunlukla hastaların öykülerinin görece olarak tutarlı olması ve kadın karşıt giyinmeciliği gibi cinsiyetle uymayan davranışların hekimler tarafından görülmemesi nedeniyle hiç bir zaman tanısal bir belirsizlik yaratmadı. Psikiyatri resmi bir terminoloji oluşturuncaya kadar, cinsel kimlik sorunlarını tanımlamak için “Cinsiyet disforisi sendromu” kavramı benimsendi. 1980’de, DSM III’ de, en azından iki yıldır sürekli biçimde bedensel ve sosyal durum olarak cinsiyetini değiştirmeyle ilgilendiği gösterilen cinsiyet disforisi olan bireyler için transseksüalizm tanısı öne sürüldü. Cinsiyet disforisi olan diğerleri, adolesan veya erişkin cinsel kimlik bozukluğu transseksüel olmayan tip veya diğer bir şekilde belirtilmemiş cinsel kimlik bozukluğu şeklinde tanılar alabiliyorlardı. Bu tanısal terimler medya tarafından genellikle ihmal ediliyor ve cinsiyetini değiştirmek isteyen herkes için transseksüel terimi kullanılıyordu. DSM IV DSM IV komitesi, transseksüalizm tanısını cinsel kimlik bozukluğu olarak değiştirdi. Kuvvetli ve ısrarcı karşı cins identifikasyonu olanlar, kendi cinsiyetlerinden ısrarcı bir şekilde rahatsızlık duyanlar veya cinsiyet rollerinde bir uygunsuzluk olduğu hissini yaşayanlar yaşlarına bağlı olarak çocuklukta, adolesanda ya da erişkinde cinsel kimlik bozukluğu şeklinde tanılar aldılar. Bu kriterleri doldurmayan kişiler için başka bir şekilde belirtilmemiş cinsel kimlik bozukluğu tanısı kullanıldı. Bu kategori, göğüs geliştirmek istemeyip sadece kastrasyon ya da penisin alınmasını isteyen; genital rekonstrüksiyon istemeyip sadece hormon tedavisi ve mastektomi isteyen; konjenital interseks durumu olan, stresle ilgili geçici karşıt giyinmeciliği olan ve kendi cinsiyetinden vazgeçme konusunda dikkate değer ambivalansı olan çok farklı bireyleri kapsıyordu. GID veya GIDNOS tanısı alan hastalar, cinsel yönelimlerine göre erkeklere ilgi duyan, kadınlara ilgi duyan, her iki cinse de ilgi duyan veya hiç bir cinse ilgi duymayanlar şeklinde alt gruplara ayrılıyorlardı. Bu alt tiplendirme tedaviye rehber olsun diye yapılmamıştır. Zaman içinde, herhangi bir cinsel yönelim alt tipinin veya diğerinin belli tedavi yöntemleri ile daha iyi sonuçlara ulaşıp ulaşmadığını belirlemeye yardımcı olması için yapılmıştır. DSM III ile DSM IV arasında, transgender terimi çeşitli şekillerde kullanılmaya başlandı. Bazıları bu terimi, herhangi bir psikopatolojiyi işaret etmeksizin, alışılmadık cinsel kimlikleri tanımlamak için kullandı. Bunun bir değeri yoktu. Bazıları da gayri resmi olarak, herhangi bir cinsel kimlik sorunu olan herhangi bir kişiyi tanımlamak için kullandı. Transgender resmi bir tanı olmamasına rağmen, bazı profesyoneller ve haktan kişiler onu kullanmayı resmi tanı olan GIDNOS’a göre daha kolay buldular. ICD-10 Şimdi ICD-10, cinsel kimlik bozukluğu için 5 tanı kategorisi sağlamaktadır. ( F 64): Transseksüalizm (F 64. 0) 3 kriteri vardır. 1-Karşı cinsin bir üyesi olarak kabul edilme ve yaşama isteği. Bu genellikle, cerrahi tedavi ve hormon tedavisi ile vücudunu arzu edilen cinse mümkün olduğunca benzetme isteğiyle birliktedir. 2-Transseksüel kimlik en azından 2 yıl boyunca ısrarlı bir şekilde görülmüş olmalıdır. 3-Bozukluk başka bir mental bozukluğun veya kromozomal sendromun belirtisi değildir. Çift rollü transvestizm (F 64. 1) 3 kriteri vardır. 1-Bireyler, geçici olarak karşıt cinsin üyesi oldukları deneyimini yaşamak için karşıt cinsin elbiselerini giyerler. 2-Karşıt giyinme için herhangi bir cinsel motivasyonları yoktur. 3-Bireylerin, kalıcı olarak karşıt cinsiyete geçmek yönünde istekleri yoktur. Çocukluk çağı cinsel kimlik bozukluğu ( F 64. 2) Kızlar ve erkekler için farklı kriterleri vardır. Kızlar için: 1- Bireyler kız olmaktan dolayı kalıcı ve yoğun sıkıntı hissederler ve erkek çocuğu olma isteği vardır. (Bu istek sadece kültürel olarak erkek çocuğu olmanın avantajları için bir istek olmamalıdır. )Ya da erkek oldukları konusunda ısrar ederler. 2- Aşağıdakilerden herhangi biri görülmelidir. a- Normal kız kıyafetleri giymekten belirgin bir şekilde ve ısrarla hoşlanmama. Sterotipik olarak erkeksi kıyafetler giyme konusunda ısrar etme. b- Aşağıdakilerden en az birisiyle belirlenen, kadın anatomik yapısını reddetme. 1-Penisi olduğu veya büyüyeceğini iddia etme. 2-Oturur pozisyonda işemeyi reddetme. 3-Göğüslerinin büyümesini ve menstüasyonu istemediğini iddia etme. 3- Kız henüz puberteye ulaşmamıştır. 4- Bozukluğun en az 6 aydır görülüyor olması gerekir. Erkekler için: 1-Bireyler erkek olmaktan dolayı kalıcı ve yoğun sıkıntı hissederler ve kız olmak isterler. Daha nadir olarak ta kız oldukları konusunda ısrar ederler. 2-Aşağıdakilerden biri görülmelidir. a-Karşıt giyinmeyi tercih etme veya kadın giysilerini taklit etme gibi stereotipik kadın aktiviteleri ile meşgul olma yada kız oyun ve eğlencelerinde yer almak için yoğun bir istek duyma. Erkek oyuncak, oyun ve aktivitelerini stereotipik olarak reddetme. b-Aşağıdaki tekrarlayan bulgulardan en az birisiyle karakterize erkek anatomik yapısının reddedilmesi. 1-Kadın olmak üzere büyüyeceği inancı (Sadece rol olarak değil) 2-Penis veya testisleri iğrenç veya kaybolacaklar. 3-Penisi veya testisleri olmasaydı daha iyi olurdu. 3-Erkek çocuk henüz puberteye erişmemiştir. 4-Bozukluğun en az 6 aydır görülüyor olması gerekir. Diğer Cinsel Kimlik Bozuklukları (F 64. 8) Spesifik bir kriteri yoktur. Cinsel İşlev Bozukluğu, Belirtilmemiş Spesifik bir kriteri yoktur. Bu iki tanı kategorisi interseks durumları için kullanılabilir. DSM IV ve ICD-10’in amacı tedavi ve araştırmalara rehberlik etmektir. Bu terminolojileri farklı profesyonel grupları, farklı zamanlardaki fikir birliği süreci neticesinde oluşturmuşlardır. Gelecekte sistemler arası farklılıkların ortadan kaldırılacağı ümit edilmektedir. Bu noktada, spesifik tanıların bilimsel araştırmalardan çok klinik sebeplere dayandığı söylenebilir. Cinsel Kimlik Bozuklukları Mental Bozukluklar Mıdır? Bir bozukluğu mental bozukluk olarak niteleyebilmek için, bozukluğun kişide mental yakınmalara neden olması ve uyumla ilgili belirgin dezavantajlara neden olması gerekir. DSM IV ve ICD–10, başlangıç, süre, patogenez, fonksiyonel yetersizlik ve tedavi edilebilirlik bakımlarında değişik yüzlerce mental bozukluk tanımlamışlardır. Cinsel kimlik bozukluğunun bir mental bozukluk olarak değerlendirilmesi damgalanmasına veya bu hastaların medeni haklarının azaltılmasına izin vermez. Resmi tanıyı kullanmak, iyileşme ümidi, sağlık sigortası kapsamına girme, gelecekte daha etkili tedaviler için araştırmalarda rehber olma gibi önemli yararlar sağlar. IV. RUH SAĞLIĞI PROFESYONELLERİ Ruh Sağlığı Profesyonellerinin 5 Görevi Cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerle çalışan ruh sağlığı profesyonellerinden bu sorumlulukların birçoğunu yerine getirmeleri istenebilir: 1-Bireylerin cinsiyet bozukluklarını tam ve doğru teşhis etmek. 2-Birlikte bulunan diğer psikiyatrik durumları teşhis etmek ve uygun tedavilerini belirlemek. 3-Kişilere tedavi seçenekleri ve bunların gerçekten ne anlama geldikleri konusunda danışmanlık yapmak. 4-Psikoterapi ile meşgul olmak. 5-Hormon tedavisi ve cerrahi tedavilere uygunluğu ve hazır olunup olunmadığını belirlemek. 6-Tıbbi ve cerrahi alanlarda çalışan meslektaşlarına resmi ve geçerli tavsiyelerde bulunmak. 7-Tavsiye yazılarına hastanın konuyla ilgili öyküsünü yazmak. 8-Cinsel kimlik bozuklukları ile ilgilenen profesyonel bir takımın üyesi olmak. 9-Aile üyelerini, çalışanları ve konuyla ilgili kuruluşları eğitmek. 10-Daha önce görülmüş olan cinsel kimlik sorunu olan hastaların takibini yapmak. Erişkin Uzmanları Erişkin cinsel kimlik bozukluğu konusunda uzmanlaşmış kişilerin eğitimi mental ve emosyonel bozuklukların tanı ve tedavisi için genel temel bir klinik yeterliliğe dayanmalıdır. Klinik eğitim, resmi kabul gören herhangi bir disiplinde olabilir. Örneğin, psikoloji, psikiyatri, sosyal hizmet uzmanlığı, danışmanlık veya hemşirelik. Aşağıda sayılanlar cinsel kimlik bozuklukları konusunda özel yeterlilik için önerilen minimal gerekliliklerdir 1-Klinik davranış bilimleri alanında master derecesi ya da eşdeğeri. Bu veya daha üst derece, bölgesel ya da milli kredi kuruluşu tarafından onaylanmış bir kurumdan alınmış olmalıdır. Ruh sağlığı profesyonelleri, lisans kurulu ve uygun eğitim biriminden yeterliliklerini belgelemelidirler. 2-Sadece cinsel kimlik bozukluklarının değil, DSM IV ve ICD-10’da yer alan diğer cinsel işlev bozukluklarının değerlendirilmesinde de özel eğitim ve yeterlilik. 3-Psikoterapide belgelenmiş süpervizyonlu eğitim ve yeterlilik. 4-profesyonel toplantılara, çalışma gruplarına veya seminerlere katılarak ya da cinsel kimlik bozuklukları ile ilgili araştırmalarda yer alarak cinsel kimlik bozuklukları konusunda eğitimini sürdürme. Çocuk Uzmanları Çocukluk veya erken adolesan dönemi cinsel kimlik bozukluklarını değerlendirecek ve terapi uygulayacak profesyonellerin, çocukluk ve erken adolesan gelişimsel psikopatolojileri konusunda eğitilmiş olmaları gerekir. Profesyoneller, çocukluk ve adolesan döneminin alışılmış problemlerini tanıma ve tedavi etme konusunda da yeterli olmalıdırlar. İlave gereklilikler erişkin uzmanlığı için geçerli olan gerekliliklerdir. Uygun Olma Ve Hazır Olma Arasındaki Farklar SOC, hormon ve cerrahi tedaviye uygunlukla ilgili şartları vermektedir. Bu uygunluk kriterleri karşılanmadan hasta ve terapist hormon veya cerrahi tedavi istememelidir. Uygunluk koşulları için bir örnek, genital cerrahiden önce, kişinin tam 12 ay boyunca tercih ettiği cinsiyeti yaşaması gerekliliğidir. Bu kriteri doldurmak için, klinisyen bu süre içindeki gerçek yaşam deneyimlerini kaydetmelidir. Tercih edilen cinsiyete yavaş yavaş uyumun pekiştirilmesi veya yeni onaylanan cinsiyetle ilgili ruhsal durumun iyileştirilmesini kapsayan hazır olma kriterlerinin karşılanması daha komplikedir. Çünkü bu klinisyenin ve hastanın değerlendirmelerine kalmış bir durumdur. Ruh Sağlığı Profesyonellerinin Reçete Yazan Hekimler Ve Cerrahlarla İlişkileri Hormonal ve cerrahi tedavi öneren ruh sağlığı profesyonelleri, bu karara varırken hukuki ve etik sorumluluğu, tedaviye katılan diğer klinisyenlerle paylaşırlar. İlave psikotrop ilaç kullanılmayan kişilerde, hormonal tedavi anksiyete ve depresyona neden olabilir. Bunun yanında, bazı kişiler, hormon tedavisi ve cerrahi öncesinde ya da esnasında psikotrop tedaviye ihtiyaç duyabilirler. Ruh sağlığı profesyonellerinden bu değerlendirmeyi yapabilmeleri ve hastaya önerilecek uygun psikotrop tedaviyi belirlemeleri beklenir. Yanı sıra psikiyatrik tanıların bulunması hormon tedavisi ve cerrahi girişimi her zaman engellemez. Ancak bazı psikiyaqtrik tanılar tedavide ikilem yaratır, diğer tedavileri geciktirebilir ya da engelleyebilir. Ruh Sağlığı Profesyonellerinin Hormon tedavisi ve Cerrahi İçin Hazırladıkları Belgeler Kısa ve Öz olarak Aşağıdaki Maddeleri Belirlemelidir
Bu raporun düzenlenmesi, yapısı ve kusursuzluğu, hormonu reçete edecek klinisyene ve cerraha, ruh sağlığı çalışanının cinsel kimlik bozuklukları konusunda bilgili ve yetkin olduğunu konusunda güvence verir. Eğer Gerekli İse Hormon Tedavisi veya Meme Cerrahisi İçin Bir Rapor Hormon tedavisine başlamak veya hastayı meme cerrahisine (mastektomi, göğüs rekonstrüksiyonu veya mamoplasti) göndermek için ruh sağlığı profesyonelinin yukarıdaki 7 maddeyi içeren bir tek rapor yazıp hastanın tıbbi tedavisinden sorumlu olan hekime göndermesi yeterlidir. Genital Cerrahi İçin Genel Olarak İki Rapor Gereklidir Biyolojik erkekler için genital cerrahi testislerin çıkarılması, penisin alınması, klitoris ve labia yapımı ve yeni bir vajina yapımını kapsar. Biyolojik kadınlar için ise, rahim, tüpler ve vajinanın çıkarılması, skrotum ve üretranın yapılması, testis protezlerinin yerleştirilmesi ve yeni bir fallus oluşturulması işlemlerini kapsar. Ruh sağlığı profesyonellerinin, diğer ruh sağlığı profesyonelleri ve psikiyatri dışı klinisyenlerden oluşan bir takımın parçası olarak işlerini yapmaları ve süreci düzenli olarak rapor etmeleri ideal olan durumdur. Bu durumda genital cerrahiyi yapacak olan hekime iki ruh sağlığı profesyonelinin imzaladığı tek bir rapor gönderilmesi yeterlidir. Bununla birlikte, raporlar çoğunlukla, cinsel kimlik bozukluğu konusunda deneyimli meslektaşlarıyla birlikte takım halinde çalışmayan, yalnız çalışan ruh sağlığı profesyonellerinden gelmektedir. Çünkü, yalnız çalışan profesyoneller, cinsiyet vakalarında devam eden profesyonel konsültasyon sürecinden bir fayda sağlayamayabilirler. Bu durumda genital cerrahiden önce iki ayrı rapor gerekir. Eğer ilk rapor master derecesine sahip bir kişi tarafından yazılmış ise ikinci rapor bir psikiyatrist veya birlikte bulunabilecek psikiyatrik durumları değerlendirebileceği beklenen bir Ph. D. klinik psikolog tarafından düzenlenmelidir. Eğer ilk rapor hastanın psikoterapisti tarafından düzenlenmişse ikinci rapor, hasta için sadece değerlendirici rolü bulunan bir kişi tarafından yazılmalıdır. Bununla birlikte her raporun aynı konuları içermesi beklenir. Raporlardan en az birisi kapsamlı bir rapor olmalıdır. İlk raporu okuyan ikinci yazar, daha kısa bir özeti tercih edip aynı önerilere katıldığını bildirebilir. V. ÇOCUK VE ADOLESANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİSİ Fenomenoloji Çocuk ve adolesanlarda görülen cinsel kimlik bozukluğu erişkinlerde görülenden farklıdır. Fiziksel, psikolojik ve cinsel olarak hızlı bir gelişim süreci gösterir. Çocuk ve adolesandaki cinsel kimlik bozuklukları karmaşık durumlardır. Genç, sahip olduğu cinsiyeti ile kendi cinsel kimlik duygusu arasında bir uyumsuzluğu yaşayabilir. Özellikle adolesanlar sıklıkla yoğun sıkıntı yaşarlar. Oldukça sık duygusal ve davranışsal güçlükler de yaşanır. Özellikle puberte öncesi çocuklarda sonuç çok çeşitli ve değişkendir. Bunların birçoğu homoseksüel yönelim geliştirirken çok azı transseksüel olur. Çocuk ve adolesanlardaki cinsel kimlik çatışmasının sıkça rastlanan görüntüsü, karşı cinsiyette sahip olma arzusunun ifade edilmesi, karşıt giyinme, hissettiği cinsiyete ait oyun ve oyuncakları oynama, hâlihazırdaki kabul edilen cinselliğine ve cinsiyetine uygun beklenen hal ve tavırlardan, giyinmekten ve oyunlar oynamaktan kaçınma, hissettiği cinsiyetten oyun arkadaşı ve arkadaşları tercih etme, vücut olarak cinsel özelliklerinden ve işlevlerinden hoşlanmama şeklindedir. Cinsel kimlik bozukluğu tanısına daha sıklıkla erkek çocuklarda varılır. Fenomenolojik olarak adolesanlarla çocukların cinsel durumlarını, sanrılarını ve psikotik belirtilerini gösterme biçimleri arasında niteliksel farklar vardır. Psikotik durumlarda vücutları ya da cinsiyetleri ile ilgili sansısal düşünceleri olabilir ancak bunlar cinsel kimlik bozukluğu olgularından ayrılabilir. Çocukluktaki cinsel kimlik bozukluğu, ergenlikte görülenle eşdeğer değildir. Önceki cinsel kimlik kaçınılmaz biçimde ikincisine dönüşecektir denilemez. Çocuk ne kadar küçük yaştaysa sonucun kesinliği o kadar azdır ve değişme olasılığı fazladır. Psikolojik ve Sosyal Müdahaleler Çocuk ruh sağlığı profesyonelinin işi kabaca aşağıdaki maddelere uyan bir değerlendirme ve tedavidir.
Fiziksel Müdahaleler Fiziksel bir müdahaleyi düşünmeden önce yoğun ve kapsamlı bir psikolojik, ailesel ve sosyal araştırmaya girişilmelidir. Fiziksel müdahalelerin zamanı adolesanın gelişim koşullarına göre söylenmelidir. Adolesanın cinsel kimlik gelişimi hızlı ve beklenilmedik bir biçimde gerçekleşebilir. Adolesanın, ailyi memnun etmek için cinsiyet uyumuna doğru yön değiştirmesi görülebilir, cinsel kimlik sorunu devam etmeyebilir veya cinsel kimlik değişikliği kalıcı olabilir. Adolesanın kimlik düşüncelerinin katıolması ve güçlü bir biçimde dışa vurulması, yanlış olarak değişmez oldukları izlenimini verebilir. Daha sonraki dönemlerde gevşeme ve değişkenlik geri dönebilir. Bu nedenlerden dolayı cerrahi girişimler klinik olarak uygun bulununcaya kadar geciktirilmelidir. Adolesanın gerilim düzeyi yüzünden ortaya çıkan cerrahi girişim baskısı büyük olabilir. Bu durumda adolesanın multidisipliner özel bir kliniğe gönderilmesi düşünülebilir. Fiziksel müdahaleler 3 kategoriye ya da basamağa ayrılır:
Bu basamaklı sürecin ilk iki basamağa dönüş olanaklarını içermesi önerilir. Adolesan ve ailesinin bu erken girişimlerin etkilerini tam olarak sindirmeleri için gereken süre tamamlanmadan bir diğer basamağa geçilmemelidir. Tam Geri Dönüşümlü Müdahaleler Adolesan puberte başlar başlamaz puberte geciktirici hormonları almaya uygun olabilir. Adolesan ve anne-babasının puberte geciktirme hakkında bilgilenerek karar verebilmelerini sağlamak için adolesanın kendi biyolojik cinsiyetinin puberte başlangıcını yaşaması en azından Tanner 2. basamağa kadar beklenmesi önerilir. Eğer klinik nedenlerle hastanın erken müdahaleden yarar göreceği düşünülürse bu durumda pediatrik endokrinolojik ve birden fazla psikiyatrik görüş alınmalıdır. İki amaç bu müdahaleyi haklı gösterir. a) Psikoterapide cinsel kimlik ve diğer gelişimsel konuları daha fazla araştırabilmek için zaman kazandırır. b) Eğer adolesan cinsel kimlik değişiminde ısrar ederse geçişi kolaylaştırır. Adolesana puberte geciktirici hormonların verilebilmesi için aşağıdaki kriterler karşılanmalıdır:
Biyolojik erkekler LHRH agonistleri, progestinler veya antiandrojenlerle tedavi edilmelidirler. LHRH agonistleri LH salınımını, dolayısıyla da testesteron salınımını durdururlar. Progestin ve antiandrojenler de testesteron salınımını bloke eder veya testesteron aktivitesini nötralize ederler. Biyolojik dişiler de menstrüasyonu durdurmak için LHRH agonistleri veya yeterli progestinlerle tedavi edilmelidirler. Bunlar östrojen ve progesteron yapımını durdururlar. Kısmi Geri Dönüşümlü Müdahaleler Adolesanlar, erkeksi ya da dişil özellikler kazandıran hormon tedavileri için 16 yaş civarı uygun olabilirler. Bu durumda anne-babanın izninin alınması tercih edilir. Birçok ülkede 16 yaş tıbbi kararlar verebilmek için yasal olarak yeterli kabul edilmekte ve anne-baba izni gerekmemektedir. Ruh sağlığı profesyonelinin adolesans sırasındaki uğraşısı triadik tedavi için gerekli olan yeterliliktir. Gerçek yaşam deneyimine veya hormon tedavisine başlamadan önce ruh sağlığı profesyoneli en az 6 ay hasta ve ailesi ile ilgilenmelidir. Bu 6 aylık zaman zarfındaki görüşmelerin sayısı klinisyenin değerlendirmesine kalmıştır. Amaç, bu süre boyunca hormon tedavisi ve gerçek yaşam deneyimi konularının sabırla ve tekrar tekrar gözden geçirilmesidir. Gerçek yaşam deneyimine henüz başlamış hastalarda, durum iyice açığa çıkmadan önce profesyonel hastalar ve aileleri ile daha yakın çalışmalıdır. Sık değerlendirmelerle zaman içinde ne olduğuna bakılmalıdır. Geri Dönüşümsüz Müdahaleler Adolesanstan önce veya adolesanın benimsediği cinsiyet rolünde en az 2 yıl gerçek yaşam deneyimi edinmeden hiç bir cerrahi girişim yapılmamalıdır. 18 yaş sınırı, aktif müdahale için kendi başına bir endikasyon değil, yeterlilik kriterinden birisi olarak görülmelidir. VI. ERİŞKİNLERLE PSİKOTERAPİ Temel Gözlem Cinsel kimlik bozukluğu olan birçok erişkin bu şekilde yaşamanın rahat ve etkili yollarını bulur ve üçlü tedavinin ardarda gelen tüm basamaklarını istemez. Bazıları bunu kendi başlarına halledebilirse de psikoterapi, bir keşif ve gelişim süreci yaşanmasında çok yararlı olabilir. Bu da sonuçta kişinin rahat hissetmesini sağlar. Psikoterapi Üçlü Tedavi İçin Kesin Bir Gereklilik Değildir Hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi veya cerrahi girişime başlamadan önce cinsel kimlik sorunu olan erişkin hastaların hepsi için psikoterapi gerekli değildir. Psikoterapiye olan ihtiyaçlarını algılamalarına göre bireysel programların boyutu değişir. Ruh sağlığı profesyonelinin başlangıçtaki değerlendirmesine göre psikoterapi gerekliyse, klinisyen tedavinin tahmini yararlarını, sıklığını ve süresini belirlemelidir. Hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi ve cerrahi öncesi yapılacak psikoterapi için gerekli görülen minimum görüşme sayısı yoktur. Bunun 3 nedeni vardır. 1) Aynı sürede benzer yararları elde etmek bakımından hastalar birbirinden çok farklıdır. 2) Minimum görüşme sayısı bir engel olarak yorumlanmaya açıktır. Gerçek kişisel gelişim şansı için heves kırıcı olabilir. 3) Ruh sağlığı profesyoneli cinsiyet değiştirme safhaları boyunca hastanın önemli bir desteği olabilir. Bireysel programlar minimum görüşme sayısı veya terapinin minimum kaç ay devam edeceğine dair yeterlilik kriterleri koyabilirler. Baştaki değerlendirmeyi yapan ruh sağlığı profesyonelinin aynı zamanda terapist olmasına gerek yoktur. Eğer takımın üyelerinden birisi psikoterapi yapmıyorsa, terapiyi yapacak terapist bir mektupla bilgilendirilmeli ve hasta için istenilen terapi tanımlanarak ricada bulunulmalıdır. Böylece hasta tedavinin diğer basamaklarına geçebilir. Psikoterapinin Amaçları Psikoterapi, çoğu zaman daha önce hasta tarafından ciddi olarak düşünülmemiş olan seçenek çeşitliliği konusunda eğitim olanağı sağlar. Terapi, iş ve ilişkiler bağlamında gerçekçi yaşam amaçları belirlenmesi gerektiğini gösterir. Aynı zamanda, hastanın, oturmuş bir yaşam tarzı kurmasını engelleyen çatışmalarını tanımlama ve hafifletmekle uğraşır. Terapötik İlişki Ruh sağlığı profesyoneli olarak başarılı bir çalışmanın ilk adımı hasta ile sağlam ve güvenilir bir ilişki kurulmasıdır. Bunun, genellikle hastayla ilk görüşme de, cinsiyet konularının yansız ve yargısız araştırılması sırasında üstesinden gelinir. Diğer konuları, hasta klinisyenin cinsel kimlik sorununu anlayıp ilgilendiğini hissettikten sonraya bırakmak daha iyidir. İdeal olan, klinisyenin hastanın tüm karmaşıklığı ile ilgilenmesidir. Terapinin amaçları, kişinin cinsel kimliği içinde daha rahat yaşamasına yardımcı olmak ve cinsiyet dışı konuları etkin bir biçimde görüşmelere yaymaktır. Klinisyen sıklıkla işini kolaylaştırmaya ve destekleyici bir ilişki kurmaya ya da devam ettirmeye çalışır. Başlangıçta bu amaçlara ulaşılsa bile, ruh sağlığı profesyoneli, eğitimsel olmayan, psikoterapötik, tıbbi veya cerrahi tedavilerin kişinin orijinal cinsiyet tayininin ve önceki cinsiyet deneyimlerinin izlerini tamamen silebilme olasılığını değerlendirmelidir. Psikoterapi Süreci Psikoterapi, kişilerin emosyonel olarak nasıl acı çektiği ve bunun nasıl azaltılabileceği konusunda bilgili bir terapist ile, sıkıntıyı yaşayan hasta arasındaki bir dizi görüşmeden ibarettir. Tipik olarak 50’şer dakikalık oturumlar şeklindedir. Psikoterapi oturumları gelişimsel bir süreç başlatır. İyi bir öykü alınmasını, mevcut ikilemlerin anlaşılmasını, gerçekçi olmayan düşünceler ve uygunsuz davranışların belirlenebilmesini sağlar. Psikoterapinin amacı cinsel kimlik bozukluğunun iyileştirilmesi, düzeltilmesi değildir. Mutad amacı, ilişkilerde, işte ve cinsel kimliğin dışa vurumunda başarılı olabilmek için gerçekçi değişimlerle oluşturulacak uzun vadeli dengeli, oturmuş bir yaşam tarzıdır. Cinsiyet endişesi sıklıkla, iş, ilişki ve eğitimle ilgili ikilemleri şiddetlendirir. Terapist, birçok seçenekten birisini seçmenin hastanın hakkı olduğunu açıklamalıdır. Hasta bu süre boyunca alternatif yaklaşımları deneyebilir. İdeal olarak terapi bir işbirliği çabasıdır. Terapist, hastanın yeterlilik ve hazır olma kavramlarını anladığından emin olmalıdır. Çünkü, hastanın problemlerinin tanımlanması ve onlarla başa çıkarkenki değerlendirme sürecinde terapist ve hasta kooperasyon içinde olmalıdırlar. Kooperasyon, önerilerini gereksiz yere saklar görünen terapist ile düşünce, duygu, olay ve ilişkilerini açıkça paylaşmakta çok derin bir güvensizlik içinde görünen hasta arasında bir denge sağlar. Hasta cinsiyet evriminin her safhasında psikoterapiden yara sağlayabilir. Bu, cinsiyet rahatlığını sağlamak için anatomik engeller aradan çıkartıldıktan sonraki cerrahiyi takip eden dönemi de kapsar. Çünkü, hasta cinsiyetiyle ilgili rahatlığı ve yeni cinsiyet rolünde yaşama becerisini eksik hissedebilir. Cinsiyet Uyumu İçin Seçenekler Aşağıda sıralanan aktiviteler ve süreçler kişinin daha fazla kişisel huzur bulmasına ve rahat etmesine yardımcı olur. Bu uyum, psikoterapi sırasında kendiliğinden yavaş yavaş gelişebilir. Yeni cinsiyet uyum yollarının bulunması, kişinin ileride hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi ve genital cerrahiyi sürdürmeyi seçmeyeceği anlamına gelmez. Aktiviteler Biyolojik Erkekler
Biyolojik Kadınlar
Her İki Cins
Süreç
VII. ERİŞKİNDE HORMON TEDAVİSİNİN KOŞULLARI Hormon Tedavisinin Nedenleri Uygun olduğu belirlenmiş erişkin cinsel kimlik bozukluğu vakalarında, karşı cins hormon tedavisi, anatomik ve psikolojik cinsiyet geçiş sürecinde önemli rol oynar. Hormonlar, çoğunlukla, yeni cinsiyette başarılı bir şekilde yaşayabilmek için tıbben gereklidir. Hormonlar, yaşam kalitesini iyileştirir ve birlikte bulunabilecek diğer psikiyatrik sorunları sınırlandırırlar. Klinisyen, biyolojik kadınlara androjen, biyolojik erkeklere esrtojen, progesteron ve testesteron bloke edici ajanlar verdiğinde, hastalar daha çok tercih ettikleri cinsiyetin görüntüsüne sahip olurlar ve daha çok yeni cinsiyetin üyesi olarak hissederler. Uygunluk Kriterleri Hormon verilimi, tıbbi ve sosyal riskleri nedeniyle hafife alınmamalıdır. Uygunluk için 3 kriter vardır.
Bazı özel durumlarda, 3. kriteri doldurmamış hastalar için de hormon tedavisi verilmesi kabul edilebilir. Örneğin, gerektiğinde, alternatif karaborsa veya denetimsiz hormon kullanımını engellemek adına, hormon kullanılarak takip edilen terapi süreci hızlandırılabilir. Hazır Olma Kriterler 3 kriter vardır: 1. Hasta gerçek yaşam deneyimi ya da psikoterapi sırasında cinsel kimliğini daha pekiştirmiştir.
Bu gelişmeler başlıca ruh sağlığının düzelmesi ya da stabil halde devam etmesi ile ilgilidir. ( Sosyopati, madde kullanımı, psikoz ve intihar eğilimi gibi problemlerin kontrolünde tatmin edici gelişmeler)
Cerrahi Girişim veya Gerçek Yaşam Deneyimi İstemeyenlere de Hormon Tedavisi Verilebilir mi? Evet. Fakat bu ehliyetli bir ruh sağlığı profesyonelinin tanı ve tedavi sürecini takiben, yukarıda belirtilen asgari standartların karşılanmasından sonra yapılabilir. Hormon tedavisi, karşı cins gibi yaşamayı veya cerrahi girişimi istemeyen ya da bunu yapamayan hastalarda önemli bir rahatlama sağlayabilir. Bazı hastalarda, tek başına hormon tedavisi, cerrahiye ve karşı cinsiyet yaşamına olan ihtiyacı giderme konusunda yeterli semptomatik düzelme sağlayabilir. Cezaevindeki Kişiler İçin Hormon Tedavisi ve Tıbbi Bakım Cinsel kimlik bozukluğu için tedavi almakta olan kişiler cezaevine girdikten sonra da bu standartta belirtilen uygun tedaviyi almaya devam etmelidirler. Örneğin, Psikoterapi ve/veya karşı cins hormon tedavisi almakta olanların tıbben gerekli olan bu tedavilerine devam etmelerine izin verilmelidir. Böylece, emosyonel labilitenin, hormonların başlattığı fiziksel değişikliklerdeki istenmeyen gerilemenin, depresyona ve intihara götüren ümitsizlik duygularının önüne geçilebilir. Karşı cins hormon tedavisi aniden kesilen mahkûmlar, psikiyatrik semptomların gelişmesi ve kendilerine zarar verme konusunda risk altındadırlar. Bu standartlarda hormon tedavisinin tıbbi takibinin nasıl yapılacağı da bulunmaktadır. Cinsiyet değiştiren mahkûmların değişim durumları ve kişisel güvenlikleri de dikkate alınarak tutulacakları ayrı yerler ayarlanmalıdır. VIII: ERİŞKİNLERDE HORMON TEDAVİSİNİN ETKİLERİ Hormonların maksimum fiziksel etkileri, 2 yıllık sürekli hormon tedavisi tamamlanıncaya kadar belirgin hale gelmeyebilir. Genetik özellikler dokuların hormonlara verdiği yanıtı kısıtlayabilir ve doz artırımıyla da bunun üstesinden gelinemez. Aslında, elde edilen etkinin derecesi hastadan hastaya değişmektedir. Hormonların İstenen Etkileri Östrojenlerle tedavi edilen biyolojik erkeklerin gerçekçi olarak bekleyebilecekleri sonuçlar: Memelerde büyüme, vücut yağlarının kadın bedenindeki yakın bir şekilde yeniden dağılımı, vücudun üst bölümünün gücünde azalma, cildin yumuşaması, vücut kıllarının azalması, saç kaybında yavaşlama veya durma, üreme ve testis boyutlarında azalma daha az olarak ta penis sertliğinde azalma şeklinde sıralanabilir. Tedavinin kesilmesinden sonra memedeki büyüme tamamen geri dönmezse de bu değişimlerin çoğu geri dönüşümlüdür. Testesteronla tedavi edilen biyolojik kadınların bekleyebilecekleri kalıcı değişiklikler: Sesin derinleşmesi, klitoriste büyüme, hafif meme atrofisi, vücut ve yüz kıllarında artma ve saçlarda erkek tipi açılma şeklindedir. Geri dönüşümlü değişiklikler, vücut üst bölümünün kuvvetinde artma, ağırlık artışı, sosyal ve cinsel ilgide, uyarılabilmede artış ve kalça yağlarında azalma olarak sayılabilir. Muhtemel Olumsuz Tıbbi Yan Etkiler Tıbbi sorunu, diğer bir deyişle kardiyovasküler hastalık riski olan hastalar, karşı cins hormon tedavisi neticesi ciddi ve ölümcül sonuçlar yaşama konusunda daha fazla risk altındadırlar. Örneğin, sigara içme, obesite, ileri yaş, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, pıhtılaşma bozuklukları, kanser ve bazı endokrin bozukluklar yan etkileri artırır ve hormon tedavisi için risk oluşturur. Bununla beraber, hormonlar riskler kadar sağlıkla ilgili faydalar da sağlarlar. Fayda, zarar oranı hormonu yazan klinisyen ve hasta tarafından birlikte değerlendirilmelidir. Östrojen ve progesteron ile tedavi edilen biyolojik erkeklerdeki yan etkiler, pıhtılaşmaya eğilim (ölümcül pulmoner emboli riski bulunan venöz tıkanmalar), iyi huylu hipofiz prolaktinomaları gelişimi, üreme yetisinde azalma veya kaybolma, kilo artışı, emosyonel değişkenlik, karaciğer hastalıkları, safra taşı oluşumu, uykulu hal, yüksek tansiyon, ve diyabet şeklinde sayılabilir. Testesteron ile tedavi edilen biyolojik kadınlardaki yan etkilerse, üreme yeteneğinde azalma veya kaybolma, akne, emosyonel değişkenlik, cinsel istekte artış, kardiyovasküler hastalık riskini artıran, lipid profilinde erkek tipine dönüş, iyi ve kötü huylu karaciğer tümörleri gelişimi ve karaciğerin görevini yapamamasını kapsar. Hormonları Reçete Eden Klinisyenin Sorumlulukları Hormonlar bir klinisyen tarafından yazılır. Tedaviden önce ve tedavi sırasında yeterli psikolojik ve tıbbi değerlendirmeler yapılmadan verilmemelidirler. Yeterlilik ve hazır olma kriterlerini anlamamış olan ve bu standardın garkında olmayan kişiler bilgilendirilmelidirler. Bu kişiyi bir ruh sağlığı profesyoneline göndermek için iyi bir nedendir. Hormonal tedaviyi veren ve tıbbi izlemeyi yapan klinisyenin endokrinolog olması, aynı zamanda cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin psikolojik ve tıbbi yönleri hakkında da deneyimli olması gerekir. Tam bir tıbbi öykü, fizik muayene ve laboratuar testlerinden sonra, klinisyen hormon tedavisinin olası etkilerini ve hayatı tehdit edebilecek ciddi yan etki risklerini de yeniden gözden geçirmelidir. Hasta tedavinin faydalarını ve risklerini anlayabilecek kapasiteye sahip olmalıdır. Hastanın soruları yanıtlanmalı ve tedavinin takibi konusunda uzlaşılmalıdır. Tıbbi kayıtlar, hormon tedavisinin fayda ve risklerinin tartışıldığını da gösterecek şekilde yazılı bilgilendirilmiş onayı da içermelidir. Klinisyenler, hastanın bireysel durumuna göre, hangi hormonun seçileceği ve hangi yolla verileceği konusunda geniş bir serbestliğe sahiptirler. Seçenekler, oral, enjeksiyon ya da cilt bantları şeklinde olabilir. 40 yaş üzerindeki erkeklerde veya bunlardan pıhtılaşma anormalliği ve venöz tromboz öyküsü olanlarda cilde yapıştırılarak kullanılan preparatlar düşünülmelidir. Enjeksiyon almak istemeyen kadınlarda da bu cilde yapıştırılan preparatlar faydalıdır. İlave tıbbi, cerrahi ve psikolojik sorunu bulunmayanlarda temel tıbbi izleme, hormonların etkiş ve yan etkilerini belirlemeye yönelik bir dizi fizik muayene, öncesinde ve tedavi sırasında vital bulguların ölçülmesi, ağırlık ölçülmesi ve laboratuar testlerini kapsar. Cinsel kimlik bozukluğu hastaları da hormon alsınlar ya da almasınlar diğer hastalar kadar pelvik kanserler bakımından izlenmelidirler. Östrojen alanlar için minimum laboratuar değerlendirmeleri, tedavi öncesi serbest testesteron düzeyi, kan şekeri, karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımı kapsamalıdır. Testler önce 6 ay ve 1 yıl sonra tekrarlanmalı daha sonra her yıl yenilenmelidir. Tedavi öncesi prolaktin düzeyine de bakılmalı ve test 1, 2 ve 3 yıl aralıklarla tekrarlanmalıdır. Eğer bu testler sırasında hiperprolaktinemi görülmezse, daha sonra yeniden test yapılması gerekmez. Östrojen tedavisi alan biyolojik erkekler, meme kanserleri yönünden izlenmeli ve kendi kendilerini muayene konusunda teşvik edilmelidirler. Yaşları ilerlediğinde prostat kanserleri bakımından da izlenmelidirler. Androjen alanlar için gerekli minimum laboratuar testleri de, tedavi öncesi karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımının 6 ve 12. aylarda tekrarlanması, daha sonra yılda 1 yinelenmesi şeklindedir. Yılda 1 karaciğer palpasyonu yapılmalıdır. Mastektomi geçiren ve ailesinde meme kanseri öyküsü bulunan kadınlar da bu yönde takip edilmelidirler. Klinisyenler hastalarına, karşı cins hormon tedavisi aldıklarını ve tıbbi izleme altında olduklarını gösteren bir belge vermelidirler. Hormon tedavisinin erken dönemlerinde hastalar bu belgeyi sürekli yanlarında taşıma konusunda ikna edilmelidirler. Bu belge, polisle veya diğer resmi yetkililerle ortaya çıkabilecek sorunların çözümünde yardımcı olur. Gonadektomiden Sonra Hormon Dozlarının Azaltılması Testislerin çıkarılmasından sonra östrojen dozu 1/3 düzeyine kadar azaltılabilir ve bu doz kadınsılığı sürdürmekte hala yeterlidir. Yumurtalıklar çıkarıldıktan sonraki testesteron düzeyi düşürülürken osteoporoz riski dikkate alınmalıdır. Bütün cinsel kimlik bozukluğu hastaları için idame hormon tedavisi genellikle yaşam boyu gereklidir. Hormonların Yanlış Kullanımı Bazı kişiler hormonları, reçete edilmeden, arkadaşlarından, aile üyelerinden ve diğer ülkelerden temin ederler. Tıbbi izleme olmaksızın hormon kullanımı kişiyi büyük tıbbi risklerle karşı karşıya bırakır. Tıbbi izleme altında hormon tedavisi alan bazı kişilerin de doktorlarının haberi olmadan yasadışı yollardan temin ederek ilave hormon aldıkları bilinmektedir. Ölüm oranlarını azaltmak için, ruh sağlığı profesyonelleri ve hormon reçete eden klinisyenler, hastanın önerilen dozlara uyumunu sağlamak için çaba harcamalıdırlar. Önerilen tedaviye uymayanların tedavisini kesmek hekim için etik sınırlar içindedir. Hormonların Diğer Olası Yararları Tıbbi olarak tolere edilebildiğinde hormon tedavisi, herhangi bir cerrahi girişimden daha önemli ve önceliklidir. Hormon etkilerinden memnuniyet, kişinin tercih ettiği cinsiyetin üyesi olarak kimliğini pekiştirir, dahası süreci devam ettirme kararlılığı sağlar. Hormon etkilerinden memnun olmama, cerrahi girişimlere doğru gidiş sürecindeki çelişkili duygu ve düşüncelerin işareti olabilir. Biyolojik erkeklerde, hormonlar çoğunlukla tek başlarına yeterli meme gelişimini sağlarlar ve ilave mamoplasti yapılmasına gerek kalmaz. Hormon tedavisi alan hastaların bir bölümü genital veya diğer cerrahi girişimleri istemeyeceklerdir. Antiandrojen Kullanımı ve Ardışık Tedavi Kadınsılaşma için her zaman gerekli olmadıkları halde antiandrojenler östrojen alan biyolojik erkeklerde ilave, destekleyici tedavi olarak kullanılabilirler. Bazı hastalarda antiandrojenler testesteron yapımını daha derinden baskılar ve estrojen yan etkileri beklenen durumlarda daha düşük doz östrojen kullanma olanağı sağlarlar. Kadınsılaşma ardışık tedaviyi gerektirmez. Östrojen tedavisine ara vererek menstrüel siklusu taklit etmeye çalışmak veya ayın bir bölümünde östrojen yerine progesteron vermek kadınsılaşmayı sağlamak için gerekli değildir. Bilgilendirilmiş Onay Hormonal tedavi, sadece hukuki olarak bilgilendirilmiş onay verebilecek durumda olanlara yapılmalıdır. Bu kural, bir mahkeme tarafından seçimini yapmakta özgür olduğu ilan edilmiş ve henüz reşit olmamış kişilerle, tıbbi kararlarını alma konusunda yeterli olduğu düşünülen mahkûmları kapsar. Adolesanlar için bilgilendirilmiş onay, reşit olmayan gencin rızası ve ebeveyni ya da yasal temsilcisinin yazılı bilgilendirilmiş onayı demektir. Üreme Seçenekleri Bilgilendirilmiş onay, hastanın, hormon tedavisinin üremeyi kısıtlayacağını ve cinsel organların çıkarılmasının üreme yeteneğini ortadan kaldıracağını anlamış olduğunu göstermelidir. Hormon tedavisi ya da cerrahi tedaviden sonra, genetik olarak anne-baba olamayacağına pişman olan vakalar bilinmektedir. Hormon tedavisini öneren ruh sağlığı profesyoneli ve hormonu reçete eden klinisyen, hormon tedavisine başlamadan önce hasta ile üreme seçeneklerini tartışmalıdırlar. Biyolojik erkekler, özellikle de henüz çocuk sahibi olmamış olanlar, sperm koruma seçenekleri hakkında bilgilendirilmeli ve hormon tedavisine başlamadan önce sperm bankasında spermlerini saklamayı düşünme konusunda teşvik edilmelidirler. Biyolojik kadınların fertilize embriyonun dondurulmasından başka gamet saklama seçenekleri şimdilik yoktur. Bununla birlikte, dondurma seçeneği de dâhil olmak üzere üreme konusunda bilgilendirilmelidirler. Başka seçenekler bulunduğunda bunlar da hastaya gösterilmelidir. IX. GERÇEK YAŞAM DENEYİMİ Tamamen yeni benimsenen veya yavaş yavaş gelişen cinsiyet rolünü gündelik yaşamda oynamak veya bu cinsiyeti dışa göstermek gerçek yaşam deneyimi olarak bilinmektedir. Kişinin cinsel kimliği ile uygun cinsiyet rolüne geçişte gerçek yaşam deneyimi esastır. Bir kişinin cinsiyet değiştirmesinin, hemen ortaya çıkacak derin kişisel ve sosyal sonuçları olacaktır. Ailesel, mesleki, kişiler arası, eğitimsel, ekonomik ve hukuki sonuçların neler olacağının farkında olunması bu konunun öncelikle düşünülmesi gerekliliğini ortaya çıkarmaktadır. Profesyoneller, bu tahmin edilebilir sonuçları hastayla tartışmak konusunda sorumludurlar. Cinsiyet rolünde değişim ve bunun gösterilmesi, iş bulma ve bunu koruma da ayrımcılık, boşanma, evlilik sorunları, çocuklarını görmekte kısıtlanma veya bu hakkı tamamen kaybetme konularında önemli bir faktör olabilmektedir. Yeni cinsiyet rolünde başarılı olabilmek için, bu dış dünya ile ilgili gerçeklerle yüzleşmek gerekir. Sonuçlar, gerçek yaşam deneyimine başlamadan önce hastanın ne hayal edip beklediğine bağlı olarak tamamen farklı olabilir. Yine de bütün değişiklikler olumsuz değildir. Gerçek Yaşam Deneyiminin Parametreleri Klinisyenler, kişinin arzulanan cinsiyette gerçek yaşam deneyiminin kalitesini değerlendirirken aşağıda sıralanan konulardaki yetenekleri gözden geçirirler.
Gerçek Yaşam Deneyimine Karşı Gerçek Yaşam Testi Profesyoneller gerçek yaşam deneyimini önerebilirlerse de bunun ne zaman ve nasıl başlayacağı konusundaki karar kişinin kendisine aittir. Bazıları gerçek yaşam deneyimine başlar ve çoğunlukla hayal edilen bu yaşam biçiminin kendilerinin en çok istedikleri şey olmadığına karar verirler. Profesyoneller bazen, gerçek yaşam deneyimini kesin ve son tanı için bir gerçek yaşam testi olarak yorumlarlar. Eğer hastalar, tercih edilen cinsiyete uyum sağlar ve gelişme gösterirlerse transseksüel oldukları doğrulanmış olur. Eğer prosedüre devam etmeme yönünde karar verirlerse transseksüel olarak değerlendirilmemelidirler. Bu, zorlayıcı güçlerin karmaşıklığı ile ilgili muhakeme, görünen cinsel kimlik bozukluğu ile başarılı bir uyum yapmayı mümkün kılar. Gerçek yaşam deneyimi, kişinin kararını, istenilen cinsiyette yaşama kapasitesini ve sosyal, ekonomik, psikolojik desteklerin yeterli olup olmadığını test eder. Bundan sonra nasıl yol alınacağı konusunda karar vermekte hem hastaya hem de profesyonele yardımcı olur. Tanı her zaman yeniden gözden geçirmeye açıksa da, gerçek yaşam deneyimine başlamaları için hastalara tavsiyede bulunmayı öncelikli hale getirir. Hasta gerçek yaşam deneyiminde başarılı olduğunda, hem ruh sağlığı profesyoneli hem de hasta daha sonraki basamaklara geçme konusunda güven kazanırlar. Erkekten Kadına Dönen Hastalar İçin Sakal ve Diğer İstenmeyen Kılların Alınması Sakal yoğunluğu ve gelişimi karşı cinsiyet hormonu verilerek önemli ölçüde yavaşlatılıp, azaltılamaz. Sakalların elektrolizle alınması genel olarak güvenlidir ve zaman alan bu süreç biyolojik erkeklerin gerçek yaşam deneyimlerini hızlandırır. İşlemin, hemen sonra ortaya çıkan rahatsızlık hissi, daha nadiren pigmentasyonda artma veya azalma, skar oluşumu ve follikülit gibi yan etkileri olabilir. Kılların alınması için resmi tıbbi onaya gerek yoktur. Hasta ne zaman uygun bulursa elektroliz başlayabilir. Genellikle gerçek yaşam deneyimine başlamadan önce yapılması önerilmektedir. Çünkü alınabilmeleri için sakalların görünebilecek kadar uzamaları gereklidir. Birçok hastada etkin bir biçimde sakalları ortadan kaldırabilmek için 2 yıllık düzenli tedavi gerekir. Lazerle kılların alınması yeni alternatif bir yaklaşımdır. Ancak bu konudaki deneyimler sınırlıdır. X. CERRAHİ Ağır cinsel kimlik bozukluğunda cinsiyetin yeniden belirlenmesi etkili ve tıbben gereklidir. Transseksüalizm veya ağır cinsel kimlik bozukluğu tanısı alan kişilerde, hormon tedavisi ve gerçek yaşam deneyimiyle birlikte cinsiyeti değiştirecek cerrahi girişimlerin etkinliği kanıtlanmıştır. İşinin ehli bir klinisyen tarafından önerildiğinde tıbben gereklidir. Cinsiyetin yeniden oluşturulması, deneysel, araştırma konusu olabilecek, elektif, kozmetik veya seçenek olacak bir durum değildir. Transseksüalizm veya ağır cinsel kimlik bozukluğu için etkili ve uygun bir tedavi yöntemidir. Cinsiyetin Cerrahi Olarak Yeniden Belirlenmesi Konusundaki Etik Sorularla Nasıl Başa Çıkılmalıdır Bazı tıbbi profesyoneller de dâhil olmak üzere pek çok kişi cinsel kimlik bozukluğunda yapılacak cerrahi girişimlere etik temelde itiraz etmektedir. Normal cerrahi pratikte, yeniden işlev kazandırmak için hastalıklı dokular çıkarılmakta veya hastanın kendisiyle ilgili imajını düzeltmek için bazı değişiklikler yapılmaktadır. Cinsel kimlik bozukluğu olan kişiye cerrahi girişim uygulandığında yukarıda sayılan koşulların bulunmadığı düşünülebilir mi? Bu durumda cerrahi girişime kim karşı çıkabilir. Cinsel kimlik bozukluğu bulunan kişilerle uğraşan profesyonellerin, anatomik olarak normal olan yapıların değiştirilmesi konusunda kendilerini rahat hissetmeleri önemlidir. Cinsel kimlik bozukluğu bulunan hastanın psikolojik rahatsızlığını, huzursuzluğunu cerrahi girişimin nasıl azalttığını anlayabilmek için, profesyoneller hastalarını dinlemeli, yaşam öykülerini ve ikilemlerini tartışmalıdırlar. Her şeyi yap, zarar verme şeklindeki etik görüş temelinde cerrahi girişime karşı çıkılmasına saygı duyulmalıdır. Ancak tartışılmalıdır ve hastaların kendisinden, cinsel kimlik bozukluğuyla yaşamanın getirdiği psikolojik gerilimi öğrenme şansı da değerlendirilmelidir. HIV, | |||||||
